L'Inspection générale des affaires sociales (Igas) relève "plusieurs dysfonctionnements" ayant engendré "des retards et des difficultés de prise en charge" du Lucas, 25 ans, victime d'une infection invasive à méningocoque.

"Le premier examen médical intervient près de quatre heures après le triage initial" (l'examen initial par un infirmier), alors que les données recueillies par l'infirmier d'accueil et d'orientation auraient dû conduire à un examen par un médecin dans les deux heures au maximum, note en particulier l'Igas dans le rapport rendu public vendredi.

"Au niveau du triage toutes les informations ne sont pas recueillies", notamment certains symptômes relevés par les équipes du Samu et "lors de la prise en charge, les signaux d'alerte ne déclenchent pas systématiquement d'action spécifique", indique également le rapport, notant que "la transcription" des informations dans le dossier du patient "n'est pas systématique".

Sous-estimation de la gravité

Le triage, effectué entre temps par deux soignants, a "sous-estim(é) la gravité" de son état de santé, relève encore l'Igas. Il observe encore un retard dans l'envoi des analyses biologiques au laboratoire situé à Toulon, par rapport aux procédures prévues.

Les spécialistes interrogés par la mission estiment, au vu du dossier, que Lucas aurait dû bénéficier d'une "surveillance rapprochée des constantes vitales", et que le diagnostic aurait dû être évoqué lorsque son état s'est dégradé. Toutefois, ils ne "peuvent affirmer qu'une mise en œuvre plus précoce" des manœuvres de réanimation aurait évité une issue fatale.

Le rapport précise par ailleurs que les urgences d'Hyères ont reçu ce jour-là 114 patients, contre une moyenne annuelle de 96 par jour, dans une période estivale intense où les autres services d'urgences du Var étaient en tension.

Un plan d'action "cohérent" après le décès de Lucas

L'Igas note que l'hôpital a mis en place après le drame un plan d'action "cohérent" pour le service des urgences, comme la ré-ouverture de lits en court séjour gériatrique (leur absence avait participé à l'engorgement du service le jour du drame) ou la création d'un poste d'aide-soignant.

Mais il formule des recommandations supplémentaires pour l'organisation du service - "confier au médecin référent la mission de superviser l'attribution des patients au personnel soignant et médical au respect des délais de prise en charge" par exemple - ou de l'établissement : "réétudier les possibilités de financer l'extension des locaux du service des Urgences".