Fraude : en 2024, l'Assurance maladie a détecté 35% de préjudice supplémentaire

L'Assurance maladie a "détecté et stoppé" 628 millions d'euros de préjudice lié aux fraudes en 2024, un montant "record" en hausse de 35% depuis 2023, résultat notamment d'une "intensification" des contrôles et d'un "renforcement des moyens", a-t-elle annoncé jeudi.

"On est en train d'augmenter nos moyens, d'accélérer nos procédures, et ça produit des résultats", puisque depuis la fin de la crise sanitaire, les résultats progressent chaque année et "dépassent très largement les objectifs" fixés (500 millions d'euros pour 2024), s'est réjoui devant la presse le directeur de la Caisse nationale d'Assurance maladie (Cnam), Thomas Fatôme.

Des enjeux financiers "d'abord du côté des professionnels de santé"

"Notre objectif est toujours d'éviter cette fraude, d'agir le plus rapidement possible" plutôt que de devoir recouvrer des indus "difficiles à récupérer", a-t-il poursuivi. La fraude "évitée" - détecter par exemple un arrêt de travail frauduleux avant versement des indemnités journalières - a représenté en 2024 un montant de 263 millions d'euros (+55% par rapport à 2023).

Les assurés "représentent la majeure partie des fraudes" en nombre d'actes détectés (52%), mais seulement 18% environ du préjudice global. "Les enjeux financiers sont d'abord du côté des professionnels de santé" : 68% du montant global est du fait de soignants de ville et 14% d'établissements de santé, a précisé M. Fatôme. Toutefois ces fraudes proviennent d'une petite "minorité" de soignants.

Premier poste de préjudice chez les professionnels, la fraude aux audioprothèses a bondi, atteignant 115 millions d'euros (+441%), grâce notamment au "travail de fourmi" de la Cnam et à un accord conclu avec la profession pour favoriser les contrôles, a-t-il noté.

Un préjudice de 109 millions d'euros

Cette fraude est "très diversifiée", entre "fausses sociétés, faux audioprothésistes sans diplôme, facturations fictives" et parfois "patients victimes d'actes fictifs". Les autres professions les plus concernées sont les pharmaciens (62 millions d'euros) les infirmiers (56 millions d'euros) les transporteurs sanitaires (42 millions) et les centres de santé (39 millions).

La fraude commise par les assurés a représenté un préjudice de 109 millions d'euros, avec un "accroissement significatif" des résultats liés aux fraudes aux arrêts de travail (42 millions, 2,4 fois plus qu'en 2023), qui "s'explique principalement par une recrudescence des faux arrêts" vendus sur les réseaux sociaux.

L'Assurance maladie affiche sa fermeté: elle a notifié 50 millions d'euros de pénalités financières (deux fois plus qu'en 2023), concernant dans neuf cas sur dix des assurés et principalement en lien avec de faux arrêts de travail. Le montant moyen d'une pénalité atteint 4.354 euros pour un assuré (+82%).