Dans les coulisses de la cellule anti-fraude de l’Assurance maladie : ces enquêteurs qui traquent les escroqueries
La CNAM publie ce vendredi les chiffres de la fraude, avec une détection de 628 millions d'euros en 2024, en hausse de 35 % par rapport à 2023. L'Assurance maladie renforce ses équipes et met en place des enquêtes minutieuses pour stopper les fraudes, notamment liées aux trafics de médicaments.
La CNAM publie ce vendredi les chiffres de la fraude. En 2024, 628 millions d'euros de fraudes détectés et stoppés, soit une augmentation de 35 % par rapport à 2023. L'Assurance maladie a notamment détecté et stoppé plus de 13 millions d'euros de fraudes liées aux trafics de médicaments et aux fausses ordonnances, contre 11.5 millions d'euros l'année précédente.
La Sécurité sociale a renforcé ses équipes dédiées à la lutte contre la fraude avec 1.600 agents dédiés, contre 1.500 en 2024. Europe 1 s'est rendue dans l'unité contre la fraude de Paris et a pu voir les coulisses du démantèlement des fraudes.
Quelques indices qui mettent la puce à l'oreille
Et cette cellule d’enquête n’a rien à voir avec les locaux du FBI, mais dans ce simple open space, 46 enquêteurs traquent les fraudes depuis leurs ordinateurs. Sur l'écran de Carole, une ordonnance douteuse transmise par un pharmacien. "À première vue, on ne peut pas se dire qu'elle est frauduleuse. On va rentrer dans les détails. Le diplôme, par exemple. Là, on a un diplôme universitaire d'esthétique du sourire, ça peut nous intriguer. Le type de molécule qui est prescrit est un hypnotique prescrit par un chirurgien dentiste. C'est curieux", analyse l'enquêtrice.
Carole va donc vérifier si ce dentiste est à l'origine de cette prescription. En quelques heures, l'enquêtrice est capable de dire si l'ordonnance est fausse et, si c'est le cas, alerter les 22.000 pharmacies françaises.
Des infiltrations pour démanteler le trafic de médicament
Les détectives de la Sécurité sociale travaillent aussi sous couverture, comme Olivier. "On va essayer d'infiltrer des sites sous pseudonyme détenus par des personnes qui vendent des certificats médicaments pour essayer de les identifier. On peut démontrer qu'ils se connaissent étant donné qu'ils étaient ensemble à une soirée ou qu'ils sont partis en vacances ensemble. Notre but, c'est de montrer qu'il y a une bande organisée", explique-t-il.
Une enquête qui peut durer de longs mois. Mais grâce à cette cellule, l'année dernière, 38 millions d'euros de fraude ont été évités à la caisse primaire d'assurance maladie de Paris.
